大闸蟹窝

磺脲类降糖药的用药细节和注意事项,不可不知

      编辑:蟹蟹       来源:大闸蟹窝
 

作者:陈泉峰 主任医师 驻马店市第六人民医院内分泌科

本文为作者授权医脉通发布,未经允许请勿转载。

磺脲类降糖药应用于临床已有八十多年的历史,虽然目前在降糖领域大家都在推崇“神药”二甲双胍,但磺脲类作为最古老的降糖药,亦不断有新的品种和剂型的面世,在降糖的道路上,依然自信满满。长期的临床应用和大量的循证医学证据均表明,磺脲类药物不仅降糖作用强,还可减少或延缓2型糖尿病(T2DM)慢性并发症的发生,特别是微血管并发症,因此仍是目前糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一,并且在国内外2型糖尿病指南中占据着非常重要的治疗地位。

对如此重要的药物,医生和患者都有必要充分了解药物的作用机制和特点,根据实际情况来制订用药的剂量和用法。笔者参考最新文献,对该药的临床应用方法、用药细节及其他常见问题做一总结,以下就让我们来一起学习。

降糖机制和药物特点

磺脲类降糖药物属于促胰岛素分泌剂,其作用机制主要是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内胰岛素的水平,部分磺脲类药物(如格列美脲)可增强外周组织对胰岛素的敏感性,减少肝糖原的输出,还具有减少血小板聚集、调节血脂及血黏度、改善血液循环的作用(如格列齐特)。

磺脲类药物成员众多,自上世纪五十年代被发现后,现已发展至第三代,第一代如甲磺丁脲与氯磺丙脲,副作用较多,现已淘汰不用;第二代包括格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等,其中格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮国内使用比较多;第三代代表药物为格列美脲,但也有将格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片和格列美脲一起视为第三代的(因其均为长效药物)。本文主要介绍第二代和第三代。

磺脲类药物虽然都通过促进胰腺分泌胰岛素而发挥降糖作用的,但是在用法用量、作用时间,半衰期、代谢排泄途径等方面有所不同。具体见表1。

表1 磺脲类药物作用特点一览

1569376134501051.jpg

适应证

磺脲类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者。可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药(但超重或肥胖不是其禁忌证)。对于二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者,也可以考虑将磺脲类药物作为一线用药。但对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重的2型糖尿病患者无效,因为这些患者的胰岛功能已经完全衰竭。

应根据不同情况选择不同种类的磺脲类药物,如下。

(1)餐后血糖升高为主者宜选用作用时间较短的磺脲类药物,如格列吡嗪、格列喹酮;老年患者亦宜选用此类药物,而避免应用降糖作用强大而且持久的格列本脲,以免引起严重低血糖。

(2)有轻度肾功能不全的糖尿病患者,宜选用主要经胆道排泄的药物格列喹酮。

(3)病程较长、空腹血糖较高或空腹高血糖加餐后高血糖的2型糖尿病患者可选用中长效类药物:格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片。

(4)合并血管并发症的糖尿病患者,最好选用格列齐特,因为该药除降糖外,还具有减少血小板聚集、降低血脂及血黏度、改善血液循环的作用。

(5)年纪较轻、血糖较高、经济不宽裕的2型糖尿病患者,可以选用降糖效果好、价格便宜的格列本脲。

(6)磺脲类药物失效的糖尿病患者,可换用第三代磺脲类的格列美脲,它具有独特的胰外降糖作用,对继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。

如何正确服用磺脲类药物

磺脲类药物是促进胰岛素分泌的,服用1-2小时(平均 1.5 小时)后药效才能达到高峰,因此这类药物最好在饭前半小时服用,这样才能使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖高峰达到同步,从而取得最佳降糖效果。

磺脲类药物有短效(如格列吡嗪、格列喹酮)、中效(格列齐特)和长效(格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片)之分,短效药物需要一天三次给药,而中效和长效药物一天服药1~2次即可。

有时候会存在忘记吃药的情况,如果漏服磺脲类药物,处理方式如下。

(1)短效磺脲类药物(如格列吡嗪、格列喹酮)餐时漏服立即补服,并将进餐时间往后推半小时;两餐之间发现漏服需立即测血糖,若血糖轻微升高(<10mmol/L),可以增加活动量而不再补服;若血糖明显升高(>13.9mmol/L),可以减量补服,但不能把漏服的药物加到下一次一起服;下一餐前发现漏服则不用补服。

(2)中效、长效磺脲类药物(如格列齐特缓释片、格列美脲)在午餐前发现漏服,根据血糖情况(若餐后血糖明显升高>13.9mmol/L),按原剂量补服;午餐后发现漏服,视情况半量补服;晚餐前或晚餐后发现漏服,可通过运动和减少晚餐量控制血糖,不必补服,以免造成夜间低血糖。

磺脲类药物的联合用药方式

糖尿病治疗联合用药很重要,但磺脲类药物之间不能联用,也不能与其他胰岛素促泌剂,如格列奈类联合。当单用磺脲类药物降糖效果欠佳时,可将其与双胍类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂或胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)等联用;一般情况下,不推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗T2DM,但胰岛细胞尚有部分分泌功能的T2DM患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗。

目前临床最常用的磺脲类药物联合方式是与二甲双胍的联合:二甲双胍可改善胰岛素抵抗,减少肝糖输出;磺脲类药物可促进胰岛素分泌,两类药物联合,作用机制互补,具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点,有人称之为最佳“神药”搭档,但要注意发生低血糖的风险可能会提高。

磺脲类药物的不良反应及处理措施

1. 低血糖

磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症,增加磺脲类药物低血糖事件的主要因素有: 高龄、饮酒、肝肾疾病、多种药物相互作用等。其中,格列本脲因为半衰期长,主要经过肾脏代谢,最容易出现低血糖;其次,需要警惕格列美脲;短效制剂如格列吡嗪和格列喹酮,因为作用时间短,较为安全。 需要注意的是,无论哪种磺脲类药物,因为促进胰岛素分泌,所以服用过程中都要防止出现低血糖。

为减少低血糖风险,服用磺脲类药物宜从小剂量开始,根据血糖监测结果逐渐调整用量,老年人最好选择药效缓和、半衰期较短的磺脲类降糖药,如格列喹酮、格列吡嗪。

注意服用磺脲类降糖药期间不宜饮酒,因磺脲类降糖药使人体对乙醇的耐受力减弱,乙醇(酒精)也可加强磺脲类降糖药的降糖作用,两者同服可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、面部潮红等,更易发生低血糖。

2. 体重增加

体重增加也是磺脲类药物应用过程中需要考虑的问题。磺脲类药物可以促进胰岛素的分泌,胰岛素是促进能量储存的激素,这可能间接使体重有所增加。在各种磺脲类药物中,临床研究表明,格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显。由于二甲双胍、阿卡波糖、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂等具有减轻体重的作用,对于超重或肥胖患者,磺脲类药物与此类药物联合使用,可减少磺脲类药物带来的体重增加的风险。

3. 过敏反应

磺脲类药物与磺胺类药物可发生交叉过敏反应,有磺胺类药物过敏史者应禁用磺脲类药物。

4. 其他

其他少见的不良反应有恶心 、呕吐 、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、光敏性皮疹等,这些副反应发生几率不高。

关于磺脲类药物的失效问题

继发性失效是目前口服降糖药的常见临床问题之一,其中磺脲类药物的发生率最高,据统计每年有5%-10%最初对磺脲类药物有效的糖尿病患者会发生继发性失效,5年累积失效率可高达50%左右。磺脲类药物继发性失效的发生可能与β细胞功能衰退、胰岛素抵抗增加、磺脲类受体的不敏感及传导通路异常、自身免疫反应及基因多态性有关。目前,并没有直接证据证明磺脲类药物治疗与β细胞功能衰退有关。

继发性失效后的高血糖状态会进一步加重β细胞的损害,增加心血管疾病的发病风险,因此早期发现并处理至关重要。对于发生继发性失效的患者,应排除其他致使血糖升高的原因:如饮食控制不佳、应激、感染、使用激素等致血糖升高的药物。对于饮食控制不佳者予以糖尿病健康教育;对于应激、感染等原因所致血糖升高者,在处理原发病的基础上加强血糖控制;临床常用的方法为更换磺脲类药物品种(如更换为格列美脲),或加用双胍类和/或α-糖苷酶抑制剂,或增加口服降糖药剂量;对于β细胞严重受损的患者应尽早启用外源性胰岛素治疗,以保护患者的胰岛功能。

在特殊人群中的使用

1. 老年糖尿病患者的使用

老年患者如需联合磺脲类药物治疗,宜选择降糖作用温和、作用时间短、低血糖风险小的药物如格列吡嗪、格列喹酮,避免使用格列本脲。

2. 妊娠糖尿病患者及儿童

在我国,磺脲类药物禁用于妊娠期糖尿病、儿童和青少年T2DM以及T1DM患者。

3. 肝肾功能不全的患者

肝肾功能不全的糖尿病患者原则上禁用磺脲类药物。重度肝损害(ALT>8-10倍参考值上限或者ALT>3倍参考值上限且TBIL>2倍参考值上限)者禁用磺脲类药物。格列喹酮因其代谢产物主要自胆道排泄,仅有5%从肾脏排泄,所以,该药可用于早期糖尿病肾病、轻度肾功能不全者,可用于CKD1-3期患者,4期用药经验有限,5期禁用;格列美脲可用于CKD 1-2期患者,3a期减量,3b-5期禁用;格列齐特和格列吡嗪可用于CKD 1-2期患者,3期减量或慎用,4-5期禁用;格列本脲仅可用于CKD 1-2期患者,3-5期禁用。

参考文献:

[1] 母义明,杨文英,朱大龙,等.磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)[J].药品评价,2017,14(1):5-11.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.

[3] 2018 ADA糖尿病医学诊疗标准[J].临床医学研究与实践,2018,3(01):201.

[4] 许静.磺脲类药物与二肽基肽酶抑制剂临床应用效果探析[J].医学理论与实践,2019,32(01):39-41.

[5] 赵承奇,尚军,邢鲁艳.糖尿病治疗药物研究进展[J].人民军医,2019,62(08):768-773.

(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)

您可能还会对下面的文章感兴趣:

相关文章